В ____________________________ суд 
Истец: ___________________________ 
Адрес: ___________________________ 
Представитель: ___________________ 
Ответчик: ________________________ 
Адрес: ___________________________ 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании ущерба, причиненного неправомерным бездействием сотрудника полиции

«___»_______ 20__ г. сотрудник полиции ________ (Ф.И.О.) _________ отдела (управления) внутренних дел _______________________________ не оказал помощь мне, пострадавшему от правонарушения, которое произошло при обстоятельствах __________ (указать, где, когда, при каких обстоятельствах совершено правонарушение) _____________ и не пресек его совершение. 
В результате совершенного правонарушения мне нанесены телесные повреждения _____ (указать, какие телесные повреждения, их степень и тяжесть) ________. «__»______ ___ г. я обратился в суд с жалобой на неправомерное бездействие сотрудника полиции. Судом жалоба удовлетворена «___»________ 20__ г. В результате неправомерного бездействия сотрудника полиции мне причинен материальный ущерб в сумме ________ (привести необходимые расчеты ущерба с приложением документов) __________ рублей, что подтверждается _________________. 
В соответствии со ст.ст. 12, 33, 53 Федерального Закона «О полиции» от 07.02.2011 N 3-ФЗ; ст. 1064 ГК РФ, 35, 131, 132, ГПК РФ 
ПРОШУ: 
Взыскать в мою пользу ущерб в сумме ____________________ рублей. 

Приложение: 
1. Копии жалобы по числу ответчиков. 
2. Решение суда с признанием бездействия сотрудника полиции неправомерным. 3. Документы, обосновывающие сумму причиненного ущерба. 4. Квитанция об уплате госпошлины. 

«___»_________ 20__ г. _________________ (подпись)