Утв. постановлением
Правительства Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. № 266

В		
	(наименование органа местного самоуправления	
	
муниципального образования)	

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от		
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого 	
	
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей	
	
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников	
	
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их 	
	
интересы)	

	

	

Примечание.	Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:		
	(указывается полный адрес:	
	
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,	
	
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)	

Собственник (и) жилого помещения:		

Прошу разрешить		
	(переустройство, перепланировку, переустройство и 	
	жилого помещения, занимаемого на	
перепланировку — нужное указать)		
основании		
	(права собственности, договора найма, договора аренды — нужное указать)	
	
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с 	«		»		200		 г.	

по 	«		»		200		 г.	

Режим производства ремонтно-строительных работ с		по		
часов в		 дни.	

Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от
«		»		200		 г. №		 :	

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяю-
щий личность 
(серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц	
1	2	3	4	5	

					

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)		
	(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое 	
	
и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)	
	на		 листах;	
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на		 листах;	
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого 
помещения на		 листах;	
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или 
культуры) на		 листах;	
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого 
помещения, на		 листах (при необходимости);	
6) иные документы:		
	(доверенности, выписки из уставов и др.)	

Подписи лиц, подавших заявление*:
«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		200		 г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме	«		»		200		 г.	
Входящий номер регистрации заявления		

Выдана расписка в получении документов	«		»		200		 г.	
	№			

Расписку получил	«		»		200		 г.	
		
	(подпись заявителя)	

(должность,			
			
Ф. И. О. должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)