В ______________________________________
(наименование банка)
_______________________________________
(адрес, ИНН, ОГРН)
_______________________________________ 
(Ф.И.О.) 

адрес: _________________________________
телефон: _________, эл. адрес: ____________

Заявление о согласии на отчуждение залогодателем имущества,
заложенного по договору об ипотеке

В соответствии со ст. ____ договора ипотеки от "___"_________ ____ г. N ____ отчуждение заложенного имущества без согласия залогодержателя не допускается. Закладная по договору ипотеки N ___ не оформлялась. (Вариант: По договору ипотеки N ___ выдана закладная от "___"_________ ____ г. N ____. Условия закладной допускают отчуждение заложенного имущества с согласия залогодержателя.)
Предмет залога - _________________________________________________________.
В связи с ___________________________ возникла необходимость отчуждения предмета   залога   (или:  его  следующей  части  -  _____________________) залогодателем  путем продажи (или: дарения, обмена, внесения его в качестве вклада  в  имущество  хозяйственного товарищества или общества либо паевого взноса в имущество производственного кооператива или иным способом) другому лицу - ___________________________________________________.
     (наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес приобретателя)
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 37 Федерального закона от 16.07.1998 N 102-ФЗ "Об ипотеке (залоге недвижимости)" прошу о согласии на отчуждение залогодателем предмета залога (или: следующей части предмета залога - _________________________________) путем продажи (дарения и т.д.) другому лицу - _____________________________________ с досрочным погашением ипотеки за счет средств от продажи.

    "___"_________ ____ г.

  _________________________________________

              (Ф.И.О., подпись)