Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1
Регистрационный номер  
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
Разрешение на временное проживание выдано		Место
для
фотографии
(35 х 45 мм)	
«		»		20		г.			
Начальник				
			
(наименование подразделения по вопросам миграции
территориального органа МВД России на региональном или
районном уровне)	М.П.2		
							
		(подпись)		(фамилия, инициалы)			
«		»		20		г.			
			
Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты,

установленной на 20		год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6
	
Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением  желание проживать и

работать в России

Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)  Краснова Ирина Ивановна
(фамилия и имя указываются буквами
Krasnova Irina
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим
фамилию, имя, отчество не изменяла
личность) в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,

причину и дату изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения  14.05.1990 г. гор. Павловск Воронежской области

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)  гражданка Украины, гражданство приобретено на основании факта

постоянного проживания на территории Украины
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол  женский
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность, АН № 890123 выдан МВД Украины 15.09.2014 г.
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
6. Национальность  русская
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание  православная
(указывается по желанию)
8. Адрес места пребывания, номер телефона  гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99,

телефон +7-499-350-76-54

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)  свидетельство о рождении 

III-КН № 975319 выдано 17.05.1990 года отделом ЗАГС гор. Павловска Воронежской обл.
(если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения)
10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации  не имею
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), дату рождения

и документ, подтверждающий нетрудоспособность)
11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы)
не являюсь
(если да, то указывается номер свидетельства участника

Государственной программы, кем и когда выдано)
12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки  окончила Харьковский национальный 

университет им. В. Н. Каразина в 2012 году по специальности химик - технолог,
(какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную деятельность, где и когда
диплом ТИ № 654321 выдан 01.06.2012 года, гор. Харьков
окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)
13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)  не имею
(номер диплома, дата и место выдачи)
14. Семейное положение  незамужняя
(женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
15. Члены семьи (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	Гражданство (подданство)	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы	
отец	Краснов Иван Иванович	15.05.1965г.
гор. Воронеж	Украины	Украина, гор. Херсон, ул. Мира, 99	сторож ООО «Красный партизан»	
мать	Краснова Анна Егоровна	17.10.1966 г.
гор. Волгоград	Украины	Украина, гор. Херсон, ул. Мира, 99	бухгалтер ООО «Красный партизан»	
брат	Краснов
Максим Иванович	19.02.1992 г. гор. Херсон	Украины	Украина, гор. Херсон, ул. Мира, 99	грузчик ООО «Красный партизан»	

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу)4:
Дата (месяц и год)	Должность с указанием организации	Адрес места работы 1
(страна, город, область, населенный пункт)	
приема	увольнения			
07.2012 г.	04.2018 г.	Химик-технолог Харьковского тракторного завода	Украина, гор. Харьков,
Московский проспект, 275	
05.2018 г.	по настоящее время	Инженер-сметчик акционерного общества «Прогресс»	Россия, гор. Москва, ул. Покровка, дом 444	

				

				

17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется)  

123456789012

18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации
осуществление трудовой деятельности по специальности химик-технолог

19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской
Федерации  заработная плата по основному месту работы

20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации
не имею
(если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства  г. Москва, ул. Покровка, дом 999

Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копии паспорта, свидетельства о рождении, аттестата об основном общем

образовании, квитанцию об оплате государственной пошлины

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».
Заполняется иностранным гражданином, прибывшим в Российскую Федерацию
в порядке, не требующем получения визы	
Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в		
	
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России
на региональном или районном уровне)	
сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых определен приказом Минздрава России от 29 июня 2015 г. № 384н «Об утверждении перечня инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации, а также порядка подтверждения их наличия или отсутствия, а также формы медицинского заключения о наличии (об отсутствии) указанных заболеваний».	
		
	(подпись заявителя, Ф.И.О.)	

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен.
«		»		20		г.		
(дата подачи заявления)		(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)	

Заявление принято к рассмотрению «		»		20		г.	
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
					
(должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	

1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или районном уровне или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель зарегистрирован в Российской Федерации в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляющего деятельность без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.